Covid-19: per evitare ulteriori confinamenti, le persone contagiose devono isolarsi più rapidamente

Il tempo trascorso tra il contatto di una persona con il coronavirus SARS-CoV-2 e il suo isolamento è un indicatore centrale dell'efficacia delle misure messe in atto nell'ambito della lotta all'epidemia di Covid-19. Nel nostro paese, questo indicatore non è attualmente stimato o monitorato con precisione, tuttavia la sorveglianza effettuata da Public Health France suggerisce che sia dell'ordine di sei-sette giorni. Sebbene questo periodo di tempo sia diminuito rispetto a quello che era in primavera, è ancora troppo alto e rimane superiore a quello osservato nei paesi con il miglior controllo dell'epidemia, come Hong Kong, Taiwan, Nuova Zelanda o Giappone. in particolare.

SSe non riusciamo ad azzerare questo numero di giorni, la Francia rischia di essere condannata alla ripetizione di misure che riguardano l'intera società, come il confinamento generalizzato, finché non saranno disponibili cure antivirali o un vaccino efficace.

Ecco alcuni modi per affrontare la sfida dell'isolamento precoce.

Perché isolare piuttosto che far circolare il virus?

Prima di tutto, ricordiamo che in epidemiologia infettiva, il numero di riproduzione, R, che corrisponde al numero medio di persone contagiate da ogni persona infetta, in un dato momento, è un indicatore essenziale. La sua stima e il monitoraggio della sua evoluzione nel tempo consentono di valutare l'efficacia delle misure messe in atto per controllare l'epidemia.

Distinguiamo il numero di riproduzione iniziale, indicato con R0, corrispondente al numero di persone infette in media da ciascun soggetto infetto nel momento in cui il patogeno viene introdotto in una popolazione in cui tutti gli individui sono sensibili, senza controllo di misurazione, il numero di riproduzione effettiva (Rt), che viene calcolato dopo l'inizio dell'epidemia. Quest'ultimo è generalmente inferiore a R0, da un lato perché la quota di soggetti non immunizzati tende a diminuire e dall'altro per l'introduzione di interventi preventivi. In primavera, quando è iniziata l'epidemia nel nostro Paese, l'R0 di SARS-CoV-2 è stato stimato pari a 3, in altre parole una persona contagiata ne ha contagiate altre 3 in media.

Ridurre il numero di riproduzioni è l'obiettivo di qualsiasi intervento non farmaceutico. In assenza di un vaccino o di un trattamento farmacologico per ridurre la contagiosità, alcuni hanno suggerito di diminuire la proporzione di soggetti suscettibili consentendo all'epidemia di diffondersi senza stretto contenimento e con interventi minimi, al fine di cercare di raggiungere una "immunità". collettiva". Senza entrare nei dettagli, precisiamo che si tratta di un processo molto "costoso" per la società, non solo in termini finanziari: ciò implicherebbe, a livello di un Paese come la Francia, tollerare il contagio di decine di milioni di persone. Con le conseguenze di un numero colossale di casi di malattie, ricoveri e in definitiva diverse centinaia di migliaia di morti. Inoltre, la saturazione degli ospedali porterebbe a molti ulteriori decessi, per l'impossibilità di curare altre patologie dovute alla cura dei pazienti Covid-19.


Un paziente sarà evacuato con un volo medico in un altro ospedale, all'aeroporto di Bron vicino a Lione, il 16 novembre 2020.Philippe Desmazes / PISCINA / AFP

Questa opzione è stata tentata in alcuni paesi, come la Gran Bretagna (all'inizio dell'epidemia), alcuni stati degli Stati Uniti o la Svezia. Ora è abbandonato dalla maggior parte dei governi, anche se la Svezia persiste in questa strategia, in un contesto molto specifico di responsabilità collettiva.

Un'alternativa che consente di ridurre il numero di riproduzioni dell'epidemia è limitare il numero di contatti “a rischio”.

Ridurre il contatto con persone contagiose

Sono stati implementati gesti di barriera come indossare una maschera, lavarsi le mani, distanziamento fisico e sociale o ventilazione dei locali per limitare la probabilità di contatto con il virus. Se efficaci, da soli non bastano, come dimostra la ripresa dell'epidemia osservata nell'autunno del 2020. Il confinamento consente di ridurre drasticamente il numero di contatti "a rischio" che tutti possono avere, limitando i contatti al di fuori del casa.

Tuttavia, solo il contatto con persone contagiose è pericoloso: che una persona non contagiosa incontri zero o cento persone durante il giorno non ha alcun impatto sulla diffusione del virus se tutte queste persone sono esse stesse non contagiose... Un approccio meno restrittivo è quindi ipotizzabile un confinamento generalizzato: consiste nel ridurre il numero di contatti delle sole persone potenzialmente contagiose, ovvero “casi di contatto” e casi confermati per 7 giorni, isolandoli. Infatti, se una persona infetta viene isolata subito dopo l'infezione, anche prima di diventare contagiosa, non diffonderà il virus, indipendentemente dal fatto che sviluppi o meno sintomi. È quanto auspicava il trittico “test-tracer-isolate” (TTI), ora purtroppo sostituito da “test-alert-protect” (TAP), una formulazione più vaga e meno efficace per controllare l'epidemia che non enfatizza ulteriormente i più termini importanti: "tracciare" e "isolare".

In teoria, se fosse possibile attuare un isolamento "perfetto" delle persone potenzialmente contaminate, alla scala dell'intera società, cioè isolando il 100% delle persone contagiose, alla fine della giornata.due o tre settimane (la durata massima della malattia), non ci sarebbero più casi di infezione.

In realtà, è improbabile che le misure per raggiungere questo obiettivo vengano messe in atto in modo pienamente efficace. Inoltre, potrebbero esserci casi di infezione importati. In queste condizioni, la malattia persisterà, ma a basso rumore. Se i pochi casi che non vengono immediatamente isolati sono così rapidi, limitando il numero di contatti a rischio che possono avere, l'epidemia rimarrà sotto controllo, tanto più che il resto della società rispetterà i gesti di barriera. Questa è la situazione attuale in cui si trova l'Australia, per esempio.

Quando isolare le persone infette?

Il momento ideale per isolare una persona che è stata in contatto con il virus, ad esempio dopo una cena con una persona infetta, è subito dopo tale contatto. In effetti, la fase contagiosa inizia circa due o tre giorni dopo l'incontro con il coronavirus SARS-CoV-2. Isolando immediatamente la persona che si è trovata in una situazione di rischio, le impediamo quindi di contagiare altri individui.

Se si scopre che l'isolamento immediato non è stato possibile, può essere attuato anche il prima possibile durante la fase contagiosa, prima che si sviluppino i sintomi. Ma in questo caso, la persona potrebbe aver infettato altri prima di essere isolata.

Infine, l'isolamento può essere considerato dopo l'insorgenza dei sintomi (ricordiamo che solo i due terzi degli individui infetti li sviluppano), a condizione, tuttavia, che siano trascorsi meno di sette giorni dalla loro insorgenza. Oltre questo tempo, è probabile che la persona non sia più contagiosa. L'isolamento è quindi inutile. In un contesto di carenza di esami, l'effettuazione di un esame diagnostico oltre i 7 giorni può essere considerato in tal senso non necessario, o addirittura dannoso dal punto di vista della salute della collettività (se ritarda il completamento degli esami. persone potenzialmente infette che si trovano in una fase precedente dopo il contatto con il virus).

Ridurre al minimo il tempo medio tra il contatto con il virus e l'isolamento è essenziale per combattere efficacemente l'epidemia. È fondamentale massimizzare il numero di casi isolati nella situazione n° 1.
Autore previsto

Sarebbe fondamentale che la distribuzione delle persone tra le situazioni 1, 2 e 3 e 4 sia meglio misurata e monitorata e che si compia ogni sforzo per spostare la percentuale più alta possibile di casi alla situazione di isolamento 1. prima dell'inizio della il periodo contagioso. L'evoluzione di questa distribuzione, che condiziona il tempo tra il contatto e l'isolamento, è un ottimo indicatore dell'efficienza della risposta della società.

A parità di nuovi contagiati, c'è un'enorme differenza tra una comunità che riesce a isolare i casi prima del periodo contagioso e una comunità in cui molti casi vengono isolati nel periodo contagioso, o dopo: questa è la differenza esistente. società che è sulla via del controllo dell'epidemia e una società in cui la malattia continua a diffondersi.

L'importanza del tracciamento

La fase di tracciamento dei contatti è essenziale. Non si tratta solo di identificare gli individui che potrebbero essere stati contagiati dal caso rilevato (chiamati “casi discendente” o “casi di contatto”, che vengono identificati da quello che gli anglosassoni chiamano “forward tracing”. »), ma anche per identificare il caso che potrebbe essere all'origine della contaminazione dell'individuo considerato. Questo caso è chiamato "caso ascendente" ed è identificato da "traccia a ritroso".

L'identificazione dei casi discendenti è notevolmente facilitata dall'isolamento precoce: se riusciamo a identificare e isolare potenziali casi subito dopo la loro contaminazione, prima dell'inizio della fase contagiosa, non ci saranno, o pochi, casi discendenti da isolare. Al contrario, se, come spesso accade oggi, isoliamo solo sulla base di un test effettuato tre o quattro giorni dopo l'insorgenza dei sintomi (quindi circa cinque-sei giorni dopo l'inizio della fase contagiosa), i casi di contatto saranno più numerose. Inoltre, saranno difficili da identificare: non è facile ricordare tutti i nostri contatti social diversi giorni dopo. Soprattutto, alcuni di questi contatti potrebbero essere già stati fonte di nuove contaminazioni.

La tracciabilità dei casi comporta la tracciabilità dei casi dall'alto verso il basso (che potrebbero essere stati contaminati dal caso identificato, a volte chiamata tracciabilità diretta) e la tracciabilità dei casi dal basso verso l'alto (qualunque cosa possa aver contaminato il caso, o tracciamento all'indietro, e che corrisponde al classico approccio di indagine a grappolo).
Autore previsto

L'approccio di investire energia nei casi "genitori" (casi "ascendente") è particolarmente vantaggioso all'inizio di un'ondata epidemica. È anche importante se i casi tendono a verificarsi in cluster. Tuttavia, nel caso di coronavirus come SARS-CoV-2, è stata mostrata una forte tendenza all'aggregazione dei casi, vale a dire allo sviluppo in cluster o focolai epidemici nelle prime fasi della malattia.

Ciò significa che esiste, almeno in questo momento, una piccola frazione di soggetti responsabili di una frazione sproporzionatamente ampia di casi di contaminazione.. Identificarli non è facile e richiede un esame più dettagliato a ritroso rispetto a quando si cercano casi top-down. Questo approccio sarebbe tuttavia particolarmente rilevante, in particolare in una fase in cui l'epidemia è stata ben controllata, per ridurre il rischio che riparta.

Il Giappone lo ha utilizzato con successo all'inizio dell'attuale fase dell'epidemia. L'utilizzo più ampio possibile da parte della popolazione di applicazioni "contact tracing" come il "Tous AntiCovid" può facilitare notevolmente l'identificazione retrospettiva di aggregazioni di casi, nel rispetto della riservatezza dei dati personali.

Una volta effettuata questa identificazione, l'isolamento deve essere messo in atto immediatamente. Raccomandazioni specifiche relative a una strategia di autoisolamento « coniugare la promozione del dovere di solidarietà con misure compensative » sono già state formulate dal Consiglio Scientifico Covid-19.

Una situazione nebulosa in Francia

In Francia è difficile avere una visione precisa della situazione in termini di tempo di isolamento dei casi, perché il tempo tra il contatto con il virus e l'isolamento della persona interessata non è seguito in modo molto preciso.

Il prezioso punti epidemiologici settimanali Tuttavia, forniscono dati che consentono una stima indiretta, come il valore medio del tempo intercorso tra la data dei primi segni clinici e la data del campione prelevato per eseguire il test RT-PCR. Tale valore è noto per il 51% dei casi individuati (di cui non si sa però se siano rappresentativi di tutti i casi). Sono stati, per la seconda settimana di novembre 2020, 3,1 giorni. In primavera aveva passato dieci giorni.

Sapendo che il tempo che intercorre tra l'inizio della fase contagiosa e la comparsa dei primi sintomi è dell'ordine di due giorni in media, e che il tempo che intercorre tra il prelievo e l'esito del test RT-PCR allora l'isolamento può ancora aggiungere uno o due giorni, possiamo stimare che il tempo tra l'inizio della fase contagiosa e l'isolamento, fosse ancora a metà novembre almeno in media dell'ordine di 6-7 giorni nel nostro Paese. È troppo.

Numero medio di giorni tra i primi segni clinici e la data di campionamento per eseguire il test RT-PCR, a settimana in Francia tra il 13 maggio e l'8 novembre 2020 (fine settimana 45). Per la settimana 45, la stima si basa sul 51% dei 247 nuovi casi segnalati.
Sanità pubblica Francia, bollettino epidemiologico settimanale del 12 novembre 2020, Autore previsto

Dall'inizio dell'epidemia, la Nuova Zelanda è riuscito a ridurre il tempo prima dell'isolamento da 7,2 giorni a -2,7 giorni. In altre parole, i casi sono stati, all'inizio dell'infezione, isolati circa una settimana dopo l'insorgenza dei sintomi; ora sono in media circa 3 giorni prima dell'inizio dei sintomi.

In Francia, vediamo che con un ritardo probabilmente di almeno tre giorni tra i primi sintomi e l'esecuzione di un test, stimato peraltro su un campione di casi probabilmente non rappresentativo, siamo molto lontani, circa una settimana o più, dalla la situazione neozelandese. E questo, nonostante fosse stata lanciata l'allerta sulla lentezza del “test-tracciante-isolato”. dallo scorso luglio dal Consiglio Scientifico.

Isolamento immediato: come si fa concretamente?

Essere in grado di isolare il più rapidamente possibile significa essere in grado di eseguire test diagnostici subito dopo il sospetto di contatto con il virus (consigliando i pochi giorni necessari per rilevare la carica virale) o, ma è già tardi, non appena la il minimo sintomo compare in soggetti infetti che non sono stati identificati come caso di contatto.

Sembra difficile da implementare in Francia oggi. Per migliorare la situazione, alcune condizioni sembrano importanti:

- Riuscire a testare e diagnosticare la maggior parte dei casi di SARS-CoV-2 prima dei primi sintomi, o al più tardi quando si verificano, e non da 3 a 5 giorni dopo : l'istituzione di un unico operatore, responsabile della raccolta delle segnalazioni dei sintomi, dell'esecuzione dei test (compresa l'assistenza nella presa degli appuntamenti), del tracciamento dei casi ascendenti e discendenti, nonché dell'accompagnamento dell'isolamento potrebbe consentire di raggiungere questo obiettivo. Il "punto di ingresso" in questo sistema di test-traccia-isolamento sarebbe il numero verde Covid e un sito Web associato.

- Attivare l'isolamento prima del test diagnostico, sulla base di un breve questionario standardizzato e di un semplice algoritmo quando si chiama il numero verde : se non possiamo testare-tracciare-isolare efficacemente, dobbiamo almeno tracciare-isolare, piuttosto che rischiare di non rintracciare e isolare persone che non possiamo testare. Meglio mettere in quarantena un po' troppe persone che il contrario, se questo può diminuire la durata del confinamento per un intero Paese. ridurre i tempi di isolamento è la priorità. Ciò implica avere un numero significativo di rispondenti a questo numero verde; L'assistenza informatica potrebbe consentire di limitare in qualche modo le risorse umane necessarie. La gestione dal punto di vista della prevenzione è spesso il risultato di un test diagnostico, che è troppo tardivo.

- Centralizzare la gestione della coda degli appuntamenti per l'esecuzione degli esami diagnostici: allo stato attuale questa viene svolta senza precise precisazioni da parte di operatori privati ​​e pubblici. In alcune città non è possibile fissare un appuntamento su Internet o per telefono, è necessario recarsi in un laboratorio per farlo, e tale appuntamento viene a volte offerto solo alcuni giorni dopo. Non esiste una logica chiara per la definizione delle priorità, nonostante le raccomandazioni non siano chiaramente spiegate o applicate (anche se la situazione sta migliorando).

- Convinci la società a giocare: Ridurre drasticamente il tempo tra infezione e isolamento non può che essere il risultato di uno sforzo collettivo. Il successo di questo approccio implica che le persone eventualmente infette accettino di contattare il numero verde o il sito web al minimo contatto dubbioso o segno clinico relativo alla sintomatologia del Covid-19. Queste persone non devono solo essere ascoltate, informate e consigliate, ma anche che aderiscano ai consigli che ricevono, nonché alle modalità di isolamento proposte. Ricevere un SMS non è una risposta adeguata per indurre l'isolamento, che costituisce un cambiamento radicale dello stile di vita, anche se dura solo pochi giorni. Questa situazione richiede un dialogo personalizzato.


Le applicazioni di tracciamento dei contatti come "TousAntiCovid", che alla fine di ottobre ha sostituito l'applicazione "StopCovid", criticata e poco utilizzata, sono uno strumento importante nell'attuazione dell'isolamento precoce. Damien Meyer/AFP

Nota che questa strategia non dovrebbe ovviamente impedire il contatto con un medico se la persona è considerata a rischio di sviluppare una forma grave della malattia o se presenta sintomi preoccupanti. La risposta terapeutica individuale deve avvenire parallelamente alla risposta della salute pubblica.

Infine, queste proposte non dovrebbero prescindere da uno studio approfondito delle misure messe in atto dai paesi in cui l'isolamento funziona efficacemente.

Il costo dell'isolamento

Diciamocelo: il prezzo da pagare per un approccio del genere, che prevede il sostegno e l'isolamento di un gran numero di persone, è molto alto. Persone che si riveleranno in definitiva non infetto potrebbe finire in isolamento in attesa di ricevere un appuntamento per sottoporsi al test e ricevere i risultati del test. Se i test si trascinano, il costo di questo approccio potrebbe rivelarsi significativo. Tuttavia, questo costo rimarrebbe a priori inferiore a quello del confinamento generalizzato. Al di là del costo finanziario, l'isolamento può rivelarsi difficile per alcune persone, soprattutto se viene effettuato fuori casa, al fine di proteggere gli altri membri della famiglia.

Inoltre, l'isolamento dei casi può essere percepito come più diseguale del confinamento generalizzato. Va comunque tenuto presente che il confinamento generalizzato non è in alcun modo egualitario: durante il primo confinamento, da marzo a maggio 2020, si sono incontrate persone appartenenti alle categorie sociali meno avvantaggiate difficoltà molto maggiori delle persone più agiate.

Isolare, per un massimo di dieci giorni, le uniche persone che sono state recentemente in contatto prolungato con una persona infetta o con sintomi è meno vincolante per la comunità rispetto al dover isolare ripetutamente l'intera azienda per quattro-sei settimane, che equivale a modificarne profondamente il funzionamento più volte all'anno. L'esempio dei paesi dell'Asia e dell'Oceania suggerisce che se il primo approccio è adeguatamente attuato, potrebbe eliminare la necessità del secondo.

È quindi importante agire ora collettivamente per attuare queste misure, per prevenire o ritardare un nuovo focolaio epidemico dopo questo secondo confinamento. Questa minaccia pesa in modo molto reale sulla prima metà dell'anno 2021, a meno che la vaccinazione non cambi il panorama epidemico...

Alfred Spira, Professore Onorario di Sanità Pubblica ed Epidemiologia, Accademia Nazionale di Medicina, inserm

Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto licenza Creative Commons. Leggi ilarticolo originale.

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