Covid-19: cosa è cambiato nella gestione delle forme gravi

La pandemia di Covid-19 dovuta al coronavirus SARS-CoV-2 non è ancora sotto controllo e, a livello globale, è stato superato il segno simbolico di un milione di morti, se dobbiamo crederci alcune stime.

En Francia, questo nuovo coronavirus ucciso 31 persones (dal 27 settembre). Con l'arrivo dell'autunno gli indicatori tornano a peggiorare, dopo la tregua estiva seguita alla fine del confinamento generale a cui il nostro Paese si è sottoposto per limitare la circolazione del virus.

Sebbene l'infezione da SARS-CoV-2 sia generalmente lieve, può essere fatale in alcuni pazienti a rischio, come gli anziani o gli obesi in particolare. Questo è un problema, perché SARS-CoV-2 infetta molti più pazienti rispetto ai precedenti coronavirus mortali. Mentre nel 2002-2003 l'epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) causata da SARS-CoV aveva colpito solo circa 8 pazienti, al 000 settembre 28 33 casi di COVID-125 sono stati confermati in tutto il mondo, di cui quasi 540 in Francia.

Nelle sue forme più gravi, la polmonite SARS-CoV-2 è responsabile di un quadro clinico chiamato sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Questo danno a entrambi i polmoni provoca una grave infiammazione che porta alla distruzione degli alveoli polmonari, oltre a un edema significativo. È associato a una mortalità che varia dal 30 al 50% dei pazienti.

Cosa dovresti sapere della polmonite in generale e di quelle causate dal Covid-19 in particolare? Come vengono curati? Cosa hanno imparato i rianimatori negli ultimi mesi?

Polmonite, frequenti cause di consultazione

Le polmoniti (o malattie polmonari infettive) sono infezioni delle vie aeree inferiori, termine che designa la trachea, i bronchi, i bronchioli e gli alveoli. È una causa frequente di consultazione con un medico liberale, ma anche nei servizi di emergenza.

La potenziale gravità della polmonite risiede nel grado di compromissione della funzione polmonare. Ciò può infatti portare a una mancanza di apporto di ossigeno (ipossiemia) o persino a difficoltà respiratorie, che si traducono in un vero "fallimento" polmonare. Il ricovero è quindi necessario.

Sopra, una radiografia del torace normale (A), al centro, una radiografia del torace che rivela una polmonite virale (B), e in basso una radiografia del torace che rivela una sindrome da distress respiratorio acuto (C).
DR / APHM, Autore previsto

Gli agenti infettivi più noti che causano la polmonite sono i batteri. Ciò è legato non solo alla loro frequenza, ma anche al fatto che, a differenza dei virus, sono facilmente dimostrabili in laboratorio con tecniche di coltura standard, da tempo padroneggiate. La coltivazione dei virus è molto più lunga e difficile. Inoltre, le loro piccole dimensioni significano passare attraverso tecniche di microscopia elettronica per osservarli, che sono più pesanti da implementare rispetto alle tecniche di microscopia ottica utilizzate per i batteri.

L'avvento negli anni '1980 delle tecniche di amplificazione degli acidi nucleici (Reazione a catena della polimerasi o PCR), che consentono di rilevare e analizzare il materiale genetico di un microrganismo anche quando è presente solo in piccole quantità, hanno permesso di comprendere meglio il ruolo dei virus nelle infezioni, in particolare polmonari. Grazie a loro, un gran numero di polmoniti la cui origine era "non documentata" poteva essere attribuita ad agenti virali.

Secondo le ultime revisioni della letteratura, la polmonite virale rappresenta circa 20-25% delle polmoniti acquisite in comunità(o "Polmonite acquisita in comunità"), vale a dire fuori dall'ospedale, e fino al 50% nelle forme gravi. Tra i virus che causano la polmonite, i più conosciuti sono i virus influenzali (virus dell'influenza), responsabili delle epidemie invernali. Possono essere coinvolti anche altri virus, come RSV (virus respiratorio sinciziale), rinovirus o coronavirus.

Un aumento del rischio in alcuni pazienti

Il danno ai polmoni deriva da due meccanismi: il virus attacca direttamente il rivestimento bronchiale e polmonare e provoca anche infiammazione. Questi due fenomeni provocano una diminuzione dello scambio gassoso.

Il rischio di sviluppare una polmonite grave è particolarmente elevato quando il paziente è indebolito da alcune comorbilità: patologie croniche respiratorie e cardiovascolari, cancro, assunzione di trattamenti immunosoppressivi come farmaci antitumorali o trattamenti antirigetto nei pazienti trapiantati, ecc. Più un individuo è anziano, maggiore è il rischio di presentare una o più fonti di vulnerabilità.

Nel caso del COVID-19, sembra che la maggior parte dei pazienti deceduti per polmonite causata da SARS-CoV-2 (o che presentavano quadri clinici gravi) fossero effettivamente portatori di comorbilità che ne alterassero la risposta immunitaria, e quindi la loro capacità di combattere il virus. Tra le comorbilità più rischiose c'è l'obesità.




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In caso di Covid-19, chi decide il ricovero?

La decisione del ricovero viene presa dal medico sulla base di criteri essenzialmente clinici, dal momento in cui si accorge di difficoltà respiratorie, accelerazione della frequenza respiratoria e cardiaca, esaurimento respiratorio, ecc. Si considera soprattutto la rianimazione quando è necessario sottoporre il paziente all'ossigeno, o addirittura all'assistenza respiratoria.

Oltre a gravi problemi respiratori, i pazienti che sviluppano forme gravi di infezione da SARS-CoV-2 possono anche subire uno shock, con conseguente calo della pressione sanguigna o insufficienza renale.

Quando un paziente infetto da SARS-CoV-2 si presenta con una polmonite ritenuta grave, viene ricoverato in terapia intensiva in una stanza singola, mentre tutti i caregiver mettono in atto misure igieniche e di isolamento respiratorio.

Questa immagine al microscopio elettronico a scansione mostra SARS-CoV-2 (sfere blu) che emerge da cellule cresciute in laboratorio (immagine colorata).
NIAID-RML, CC BY

Una radiografia dei polmoni, o una TAC se necessario, consente al medico di misurare l'entità del danno polmonare. Si basa anche su ulteriori esami biologici (gas ematici) per valutare il grado dell'attacco e il suo impatto su altri organi. Infine, come in ogni infezione respiratoria virale, vengono effettuate analisi per rilevare una possibile coinfezione batterica. Frequente è infatti la “collaborazione” tra virus e batteri, che ne aggrava i rispettivi poteri patogeni.




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Monitorare, trattare, integrare

Una volta ricoverato il paziente in terapia intensiva, tre assi guideranno la sua gestione. Innanzitutto, inizia il monitoraggio continuo. Fornito dal personale infermieristico che si affida a dispositivi di monitoraggio, continua 24 ore su 24, 7 giorni su 7.

Quindi, quando è disponibile un trattamento che affronta direttamente la causa dell'infezione, viene somministrato. Nel caso del COVID-19, va notato che allo stato attuale, sebbene molte molecole di classi terapeutiche diverse siano attualmente in fase di studio in Francia e nel mondo, non esiste ancora un trattamento specifico formalmente raccomandato per combattere SARS-CoV-2.

Se si notano segni di coinfezione batterica, può essere prescritto un trattamento antibiotico. Tuttavia, la base per il trattamento dei casi gravi in ​​terapia intensiva rimane, come spesso accade per le infezioni virali, la terapia sostitutiva, che mira ad affrontare i sintomi e compensare la carenza degli organi colpiti.

Trattare i sintomi

Il trattamento di supporto consiste in particolare nel fornire più o meno assistenza ai pazienti in difficoltà respiratoria. Il primo livello consiste nella somministrazione di ossigeno ad altissima concentrazione e con un'elevata portata (ossigenoterapia ad alto flusso) per via nasale, utilizzando occhiali ad ossigeno.

Quando ciò non è sufficiente, si può attuare la ventilazione meccanica, sia in modo non invasivo, utilizzando una maschera che insuffla aria arricchita di ossigeno sotto pressione, sia in modo invasivo, previa intubazione della trachea mediante sonda. I pazienti vengono quindi sedati e posti su un ventilatore. L'idea è quella di garantire la funzione respiratoria e proteggere il polmone. In caso di polmonite, infatti, la respirazione stessa può essere causa di lesioni polmonari: utilizzando adeguati settaggi di volume e pressione, il ventilatore aiuta a proteggere i polmoni mentre si combatte l'infezione e si risolve il danno polmonare.

Nei casi più gravi, e quando il solo ventilatore è insufficiente, i rianimatori possono adottare altre tecniche. Possono, ad esempio, ricorrere alla curarizzazione dei pazienti. Ciò comporta la causa della paralisi muscolare interrompendo temporaneamente e reversibilmente la trasmissione degli impulsi nervosi tra i nervi e i muscoli respiratori attraverso l'iniezione di curari. Questo “riposo” dei muscoli impedisce al paziente di “lottare” con il ventilatore.

I pazienti possono essere posizionati anche a pancia in giù per più di metà della giornata e poi riposizionati sulla schiena. Questa postura "in posizione prona" aiuta a riventilare i polmoni e ridistribuire il flusso sanguigno polmonare alle aree del polmone sano. Infine, l'utilizzo di gas come il monossido di azoto può consentire di migliorare l'ossigenazione.

In ultima istanza, se questi approcci si rivelano insufficienti, i caregiver possono decidere di istituire un'assistenza respiratoria extracorporea (ossigenazione extracorporea a membrana - ECMO). Questo approccio, disponibile solo in alcuni centri tecnici di alto livello, costituisce il livello finale di supporto respiratorio. Consiste nel pompare il sangue del paziente attraverso delle cannule poste nelle sue vene di grosso calibro (vene femorali), quindi farlo circolare in una macchina che lo ossigenerà direttamente, facendolo passare attraverso una membrana, ricevendo una miscela di aria e ossigeno.

Foto di un paziente con ARDS grave in ECMO. A sinistra della foto il respiratore. Le cannule ECMO sono visibili in basso.
APHM, Autore previsto

Cosa abbiamo imparato negli ultimi mesi

Il lavoro svolto negli ultimi mesi ha cambiato notevolmente il modo in cui vengono trattati i pazienti con forme gravi.

Questi pazienti sono ora meno intubati rispetto all'inizio dell'epidemia. Ora preferiamo concentrarci sull'ossigenoterapia ad alto flusso e non invasiva. La prognosi dei pazienti è infatti migliore rispetto al caso di intubazione, che aumenta il rischio di infezione (il tubo che si tuffa nella trachea del paziente, aumenta il rischio di invasione delle vie aeree da parte dei batteri dell'apparato digerente. ).

Diversi studi hanno inoltre dimostrato che la posizione prona limiterebbe il peggioramento della malattia. Infatti, i polmoni dei pazienti con forme gravi sono pesanti e infiammatori. Tendono quindi a schiantarsi su se stessi (atelettasia). Quando i pazienti sono supini, questo schiacciamento è aggravato dal peso del cuore, che grava sui polmoni. Tuttavia, le aree più interessate sono le aree posteriori, che sono anche le più vascolarizzate. Quando i pazienti vengono messi sullo stomaco, queste regioni si espandono nuovamente, il che migliora l'ossigenazione del sangue. Si consiglia pertanto ai pazienti di trascorrere più tempo possibile a pancia in giù, anche quando non sono in terapia intensiva.

Infine, nel Regno Unito, lo studio Recovery ha permesso di dimostrare l'efficacia della terapia corticosteroidea a basso dosaggio, attraverso ilsomministrazione di desametasone. Questo trattamento farmacologico può portare a una diminuzione del 30% della mortalità nei pazienti in ossigenoterapia.




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Data la facilità di diffusione del SARS-CoV-2, il numero di pazienti con forme gravi e che richiedono il ricovero in terapia intensiva potrebbe aumentare nuovamente nelle prossime settimane.

In attesa dello sviluppo di un possibile vaccino o della scoperta di un farmaco antivirale efficace contro SARS-CoV-2, è quindi importante continuare a rallentarne il più possibile la circolazione, nel rispetto della gesti di barriera, tenendo correttamente la sua maschera, ed evitando situazioni che potrebbero portare a eventi di "Super diffuso".The Conversation

Sami Hraiech, MCU-PH in Medicina Intensiva - Rianimazione, Assistenza Pubblica degli Ospedali di Marsiglia, Reparto di Medicina Intensiva-Rianimazione, Ospedale Universitario Nord, Università di Aix-Marseille (AMU)

Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto licenza Creative Commons. Leggi ilarticolo originale.

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