Sistema sanitario: uscire dalla “crisi senza fine” non è solo una questione di mezzi

Venerdì 6 gennaio, il presidente della Repubblica Emmanuel Macron ha presentato, durante i suoi saluti agli operatori sanitari, diverse strade per cercare di far uscire il sistema francese da “questa giornata di crisi senza fine”. Mezzi aggiuntivi, come ad esempioreclutamento accelerato di assistenti medici per raggiungere le 10 creazioni entro il 000 (contro le 2024 attuali), si aggiungono quindi a quelle già registrate nel suo primo quinquennio: 4 miliardi di euro l'anno per l'aumento della retribuzione delle badanti e 000 miliardi di investimenti negli ospedali.

Oltre a queste ulteriori risorse finanziarie, sono state liberate risorse umane e organizzative: la fine del numero chiuso per gli studenti di medicina dall'inizio dell'anno scolastico 2021 in attesa del riorganizzazione del lavoro in ospedale annunciato il 6 gennaio

La mattina degli annunci del presidente della Repubblica, l'economista Thomas Piketty ha chiesto un drastico aumento delle risorse destinate alla sanità. Ha quindi invitato France Inter a farlo spendere fino al 30% del PIL per la salute finanziando la spesa aggiuntiva attraverso aumenti delle tasse, che poi gli hanno fatto considerare prelievi fino al 70% del PIL!

Una semplice questione di soldi?

Nel 2021, Francia ha dedicato il 12,3% del suo PIL alla spesa sanitaria, che è approssimativamente uguale a in Germania dove la quota è del 12,8% (9,5% in Italia, 11,9% nel Regno Unito e 17,8% negli Stati Uniti). La mancanza di risorse non è quindi “evidente”. Tuttavia, se Francia e Germania dedicano alla sanità la stessa quota delle loro risorse, l'utilizzo di queste risorse può essere molto diverso: controllando in questo modo per livello di risorse, possiamo poi identificare, confrontando Francia con Germania, la dimensione organizzativa cambiamenti che renderebbero possibile fare meglio.

Con quasi 8 posti letto ogni 1 abitanti in Germania nel 2020 la possibilità di fruire di cure ospedaliere è maggiore che in un Paese dove ci sono solo 5,7 posti letto ogni 1 abitanti come in Francia (ci sono 000 posti letto ogni 3,2 abitanti in Italia, 1, 000 nel Regno Unito e 2,3 nel NOI). Inoltre, la Germania investe di più nella “qualità” delle cure. Il paese ha più medici (4,5 per 1 abitanti rispetto a 000 in Francia), ma anche più personale medico (12,1 infermieri contro 11,3 ogni 1 abitanti). Questo divario nel capitale umano si è ampliato, a svantaggio della Francia, dal 2000.

Inoltre, i medici e gli infermieri tedeschi sono pagati meglio dei loro omologhi francesi. Un GP di Germania guadagna in giro 4,4 volte lo stipendio medio tedesco, mentre la sua controparte francese guadagna solo 3 volte lo stipendio medio francese. Vince l'infermiera tedesca 1,1 volte lo stipendio medio tedesco mentre questo fattore è solo 0,9 in Francia.

Per il paziente, l'accesso e la qualità delle cure non possono che essere migliori dall'altra parte del Reno: ogni tedesco consulta un medico più di un francese, beneficia di più raggi X, scanner, soggiorni più lunghi ospedale e più innovazioni mediche.

Le inefficienze organizzative possono poi spiegare perché, a parità di spesa sanitaria, ci sono meno posti letto in Francia, meno personale infermieristico che riceve salari più bassi e meno innovazioni mediche. Ne identificheremo tre, nelle aree di farmacia, ospedale e ricerca medica.

Il farmacista può tornare ad essere un badante

Ci sono più farmacisti in Francia che in Germania (1,03 contro 0,67 per 1 abitanti) e questi operatori sanitari hanno alti stipendi senza fare alcun trattamento. Questa forte "forza vendita francese" nei farmaci ha portato la quota francese della spesa sanitaria dedicata ai prodotti farmaceutici ad essere superiore a quella della Germania: prima del 2014, ha raggiunto il picco del 18% della spesa sanitaria in Francia, mentre in Germania non ha mai superato il 15%.

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Per far fronte a un'offerta che non consente a tutti i pazienti di essere in contatto con il personale sanitario, i farmacisti potrebbero svolgere semplici compiti di prescrizione, e solleverebbero così i medici di medicina generale. Questa riassegnazione dei compiti consentirebbe ai generalisti di concentrarsi su casi che richiedono competenze specifiche. Questo allora giustificherebbe in parte l'aumento delle tasse che chiedono. I farmacisti contribuirebbero quindi alla produzione di cure.

Rifocalizza gli ospedali francesi

Se ci soffermiamo sull'ospedale, oggi sotto i riflettori delle cronache, la Francia vi dedica più risorse della Germania, con 4,6% del suo PIL contro il 3,6% (secondo in Europa dopo il Regno Unito). Ma ciò che caratterizza la Francia è il numero elevatissimo di ospedali: ce ne sono 4,42 ospedali per 100 abitanti in Francia contro solo 000 ospedali per 3,62 abitanti in Germania (ce ne sono 2,86 nel Regno Unito, 1,80 in Italia e 1,86 negli Stati Uniti).

Poiché anche la Francia ha un numero molto elevato di posti letto ospedalieri (ricordiamo, 6 posti letto ogni 1 abitanti), vi è quindi un fenomeno di frammentazione: il numero medio di posti letto in Francia per ospedale rimane inferiore alla situazione in Germania. Questa frammentazione riduce la qualità delle cure perché è fortemente legata al carico di lavoro dei suoi agenti: il livello di competenza aumenta notevolmente quando più casi sono stati trattati dalle équipe mediche di una struttura. I pazienti lo prendono in considerazione chiedendo sempre di essere curati dall'ospedale più rispettabile.

Pertanto, una parte dei mezzi destinati all'ospedale non migliora l'assistenza. Inoltre, questa atomizzazione è molto costosa perché l'attività ospedaliera è caratterizzata da effetti soglia: qualunque sia il volume delle cure fornite da un ospedale, sono necessari mezzi minimi in termini di attrezzature e personale (costi fissi di gestione). La dispersione delle risorse su troppe strutture ospedaliere porta poi a ripagare più volte gli stessi costi fissi, mentre in alcuni ospedali l'utilizzo di queste attrezzature e del personale rimane troppo basso per garantire una buona qualità delle cure.

Infine, questa proliferazione di ospedali ha determinato la quota di spesa sanitaria dedicataamministrazione du sistema sanitario ad essere più forte in Francia: era dell'8% negli anni '1990 e del 7% negli anni 2000 contro il 5,5% in questi 20 anni in Germania.

Ciò dovrebbe portare alla rapida trasformazione di alcuni ospedali locali per acuti in ospedali locali. Ciò garantirà una migliore razionalità economica nella gestione dei mezzi concessi agli ospedali (riduzione dei costi fissi), meglio soddisferà il fabbisogno di qualità dell'assistenza ospedaliera per acuti, pur mantenendo una rete territoriale di cure primarie.

Infine, va notato che il numero molto elevato di ospedali sul nostro territorio non garantisce alla popolazione una migliore assistenza in caso di infortunio: il tasso di mortalità entro 30 giorni dal ricovero per infarto è 7,05% in Francia contro il 5,5% in Germania (6,6% negli Stati Uniti e 7,25% in Italia). La sanità e quindi l'ospedale sono “beni pubblici”, non strumenti per lo sviluppo locale di un territorio!

Riallocare le risorse di ricerca

L'episodio del Covid-19 ha allertato il grande pubblico sulle carenze della ricerca medica francese. La Germania, con BioNTech e l'Università di Mainz, il Regno Unito, con AstraZeneca e l'Università di Oxford, e gli Stati Uniti con Moderna e i fondi impegnati da Pfizer per sostenere BioNTech sono i paesi che hanno sviluppato un vaccino.

È una sorpresa? La qualità della ricerca e sviluppo (R & S) di paesi è particolarmente messo alla prova quando si tratta di trovare una soluzione a un nuovo problema: le risorse devono essere riallocate per "creare" questi nuovi prodotti, e queste risorse devono essere messe in mani che hanno le fortissime competenze necessarie per produrre un bene di livello internazionale.

Tuttavia, la mancanza di mezzi di ricerca e sviluppo francesi è nota. Ne consegue un minor numero di brevetti depositati ogni anno (circa 110 brevetti per milione di abitanti in Francia contro i 350 in Germania). Ma, se trascuriamo il livello delle risorse, la Francia è caratterizzata da una quota inferiore di queste risorse di R&S dedicate al settore medico e farmaceutico: questa quota è tre volte maggiore in Germania (e doppia rispetto agli Stati Uniti).

Anche in questo caso, non è necessariamente la "mancanza di risorse" a spiegare gli scarsi risultati della Francia, ma piuttosto il loro uso improprio. Così, uno studio dell'Economic Analysis Council (CAE) pubblicato nel 2021 ha analizzato in dettaglio il ritardo francese nel campo della ricerca medica. In primo luogo, i mezzi concessi alla R&S in sanità sono bassi e decrescenti: i crediti pubblici in R&S per la salute lo sono è sceso da 3,5 miliardi di dollari nel 2011 a 2,5 nel 2018 (ovvero -28,5%), mentre nello stesso periodo sono aumentate dell'11% in Germania (+16% nel Regno Unito).

In secondo luogo, i finanziamenti non vengono utilizzati per la ricerca che soddisfa gli standard scientifici internazionali. In particolare, su 19 studi clinici condotti in Francia, solo 287 erano studi randomizzati (strumenti statistici riconosciuti nelle scienze mediche come il miglior mezzo per valutare gli effetti benefici e dannosi di una terapia), ovvero il 5910%, mentre il 30% era in Germania (75% nel Regno Unito). Va inoltre notato che il 68% degli studi non randomizzati francesi è stato finanziato dalla ricerca pubblica (solo il 75% in Germania e il 20% nel Regno Unito).

Se gran parte dei fondi di ricerca e sviluppo della sanità pubblica sono destinati a esperimenti che non avranno mai alcun riconoscimento internazionale, perché utilizzano metodi obsoleti, allora la R&S sanitaria francese non sarà mai in una posizione di leadership. Non sorprende quindi che la Francia non sia riuscita a trovare, nello stesso periodo di tempo, i protocolli di vaccinazione trovati in Germania, Regno Unito o Stati Uniti.

Ridurre le disuguaglianze di salute

Migliorare l'uso delle competenze del personale sanitario, razionalizzare la gestione dei nostri ospedali evitando la frammentazione e infine allineare la ricerca sanitaria francese agli standard internazionali sono priorità per far progredire il nostro sistema sanitario.

I cambiamenti necessari per raggiungere questo obiettivo non dovrebbero essere frenati dalla convinzione che queste riforme aumenterebbero le disuguaglianze sanitarie: con un sistema diverso in Germania, la probabilità di essere in buona salute per qualcuno nel 25% più ricco è 1,07 volte maggiore che per un persona tra il 25% più povero, mentre questa cifra è di 1,08 in Francia, come abbiamo mostrato in a ricerca recente.

Riformandoci, possiamo quindi anche ridurre le disuguaglianze sanitarie!

Francois Langot, Docente di Economia, Ricercatore al Macro Osservatorio del CEPREMAP, Università di Le Mans

Questo articolo è ripubblicato da The Conversation sotto licenza Creative Commons. Leggi ilarticolo originale.